Co je to porodnické násilí?
Pojem porodnické násilí zahrnuje fyzické i psychické násilí, ke kterému dochází na ženě v souvislosti s těhotenstvím a porodem.
Porodnické násilí představuje systémové institucionální násilí. To znamená, že se jej dopouští zdravotnický personál nikoli z vlastní pohnutky ublížit, ale mnohdy nevědomě, pod vlivem systému, ve kterém je vzdělán, a který toto nežádoucí chování považuje za normální. Zdravotníci pracující v institucích jsou pak ovlivněni jak systémem, tak uspořádáním daného oddělení a pokyny vedoucích pracovníků, metodikami vypracovanými jimi nebo odbornými společnostmi.
Konkrétně porodnické násilí může spočívat v nerespektování práva rodící ženy rozhodovat o svém těle. Dále zde spadá vstupování do přirozených procesů prostřednictvím používání rutinních zákroků u nízkorizikových porodů, a tím vystavení ženy riziku kaskády nežádoucích jevů, které je nutno opět řešit rutinními postupy. Tím dochází k dehumanizaci péče, nadužívání zákroků i léků a změně přirozených procesů na patologické.
Nevhodnou praktikou je také nucení žen do polohy na zádech s vyvýšenými nohami, neefektivní řešení porodnických komplikací či bránění včasnému kontaktu s novorozeným dítětem. Ženy pak ztrácí kontrolu nad porodním procesem a svým tělem, což může vést k traumatizujícímu vnímání porodu. U zhruba 4-5% žen se rozvíjí posttraumatická stresová porucha.1
Druhy porodnického násilí
Následující dělení poprvé použila právnička Sandra Pašková. Vycházela přitom z dělení autorek Diany Bowser a Kathleen Hill z Harvardské univerzity2 a doplnění autorek podle slovenské publikace Ženy – Matky – Telá, ty pak upravila pro české prostředí. Kampaň Už dost! toto členění do osmi kategorií převzala.3
- 1Fyzické násilí„Porodní asistentka mi skákala po břiše a tlačila loktem miminko ven. Synovi zlomila klíční kost a třetí den po porodu mu začala růst na zádech boule, kterou mu v pátém měsíci museli odoperovat. Jizvu dlouhou 15 cm má syn do konce života jako památku na porodnické násilí." Petra G., Příbram 2014
Fyzické násilí vůči rodičce během porodu je možné rozčlenit do tří skupin. První z nich jsou v rozporu s nejnovějšími poznatky vědy (označované taktéž jako non lege artis postupy). Druhým typem jsou postupy, které obecně jsou lege artis, ale jsou použity bez medicínského opodstatnění (ve vztahu ke konkrétní situaci se stávají non lege artis postupem). Třetím typem je násilí mimo přímé poskytování péče - násilné držení nohou, plácnutí, fackování, bránění v pohybu. Další skupinu tvoří některé zákroky provedené bez souhlasu pacienta, které řadíme do následující samostatné kategorie.
- 2Péče poskytovaná bez informovaného souhlasu„Během vyšetření mi paní doktorka udělala něco bolestivého. Šílené bolesti jsem musela prodýchávat ještě další den. Porod přišel teprve o dva dny později. Až z diskuze na internetu jsem se dozvěděla, že mi byl proveden Hamiltonův hmat. Doktorka mi neřekla ani slovo, a navíc jsem ještě měla dva týdny do termínu porodu.“ Renata S., Kadaň 2016
Veškeré zákroky, které jsou provedeny bez svobodného a informovaného souhlasu rodičky, s výjimkou případů, kdy souhlas není nutný (život a zdraví ohrožující stavy, v nichž nemůže rodička rozhodovat), spadají do této kategorie. Svobodný a informovaný souhlas odráží právo ženy se svobodně rozhodnout na základě odborných informací poskytnutých zdravotnickým personálem.
- 3Nerespektování soukromí a intimity„Při šití natržení jsem ležela s roztaženýma nohama přesně naproti dveří. Bylo to tam jako průchoďák, někdo šel ven, pak pouklízet, pak zase zpět… Velmi bolestivé šití završila lékařka tím, že mám výstupek (špatně srostlý první nástřih) a že jej odstřihne. I přes mé opakované NE mi odstřihla kus tkáně se slovy „uděláme také něco pro taťku, ať to má tam dole hezký“ a šibalsky se usmála.“ Ester H., Jablonec 2016
Potřeba soukromí a intimity vychází ze samotné podstaty porodu. Jedná se o vysoce intimní záležitost, během níž dochází k vyplavování hormonů nezávisle na vůli ženy. Zásadní problém může představovat nadměrný počet personálu, nepředstavení se rodící ženě, nevyhovující prostředí jako např. otevřený prostor a další.
- 4Nedůstojné zacházení a emocionální násilí„Do porodnice jsem přijela úplně otevřená a miminko bylo již nedočkavé a chtělo na svět. Chtěla jsem rodit v poloze na čtyřech. „Pan doktor by tam neviděl, a nemáme na Vás celou noc.“ poučila mě sestřička. Nesměla jsem se ptát. Měla jsem pocit, že je obtěžuju a zesměšňovali mě. Nakonec jsem byla ponížena označením za problémovou rodičku, a to i v propouštěcí zprávě.“ Mariana S., Havlíčkův Brod 2014
Nedůstojné zacházení a emocionální násilí je méně zjevnou formu násilí, jejíž komplexní popsání je stejně obtížné jako její prokázání bez video/audiozáznamu. V obecných obrysech tuto kategorii lze popsat jako vyvolání pocitu méněcennosti, podřízenosti a používání citlivých témat v nevhodných kontextech. Dále jako zesměšňování názorů, hodnot nebo pouze dotazů rodiček. V náročnější situaci se mohou ocitat ženy nezapadající do standardních vzorců chování uznávaných ve společnosti, ale také ženy z různých menšin nebo cizinky. Ponižování a emocionální násilí jsou spojeny s komunikací. Vyššímu riziku se vystavují ženy, které mají zájem o péči diskutovat. Typickým příkladem je srovnávání vzdělání lékaře a rodičky v nerelevantních souvislostech, například v hodnotových oblastech.
Emocionální násilí představují také výhružky používané k přinucení rodičky přijmout rutinní postupy, nejčastěji se jedná o zastrašování či výhružky v oblasti rodičovských práv.
- 5Diskriminace na základě specifických atributů klientky„V zahraničí jsem onemocněla paratyfem. V době porodu jsem byla vyléčená, čekal mě pouze 3. kontrolní test, dva předchozí byly negativní. V Česku mě odmítala jedna porodnice za druhou. Ze zoufalství jsem přemýšlela nad domácím porodem, nakonec mě přijala malá porodnice.“ Alice J., Neratovice 2013
Specifickými atributy klientky se rozumí jakékoliv odlišnosti, které jsou důvodem rozdílného chování personálu, aniž by toto chování mělo skutečné opodstatnění. Mezi ně patří rasa, onemocnění, věk, počet porodů, životní styl a další.
- 6Odmítnutí poskytnutí zdravotní péče„U mého gynekologa jsem odmítla jediný screening. Pan doktor se na mě rozčílil a odmítl respektovat mé přání. Říkal mi, že příroda má na rozdíl ode mě rozum a dítě má nohy i ruce. Pak mi oznámil, že mě již nebude ošetřovat. Jako daň za svobodnou volbu jsem si musela najít jiného doktora." Klára R., Dvůr Králové 2017
Pod tuto kategorii spadá ukončení péče (pacientce gynekologem, tedy jejím registrujícím lékařem, i odmítnutí poskytnutí péče v nemocničním zařízení) z jiných než zákonných důvodů. Poskytovatel nemůže nikdy odmítnout nebo ukončit péči v případě porodu, jedná se o obdobu neodkladné péče.
- 7Zadržování ve zdravotnických zařízeních„Po porodu jsem chtěla jít domů, když jsem to řekla lékařce, začala mi vyhrožovat policií. Říkala, že umřu a nechám tu obě děti. Já i dítě jsme byli v pořádku, syn měl apgar skóre 10-10-10. Byla jsem v šoku. Volala jsem jedné ženě, která pomáhá v podobných situacích, až ona mi vysvětlila moje práva. V nemocnici nás drželi dalších 6 hodin kvůli papírům.“ Alena Z., Podolí 2016
V České republice je doporučená doba pobytu matky a novorozence ve zdravotnickém zařízení 72 hodin po porodu, v případě, že nenastanou komplikace. Ne všechny ženy chtějí setrvat v porodnici a přejí si odejít domů dříve. Odchází-li ihned po porodu (2 hodiny ještě žena zůstává na porodním sále) nazývá se tento porod ambulantním. Z právního hlediska není možné matkám v odchodu zabránit v situaci, kdy jsou ona i novorozenec mimo ohrožení života. Hospitalizaci i péči je možné poskytovat pouze se souhlasem rodičky (u novorozence zákonných zástupců) a pokud k ní nedají souhlas, zdravotníci mohou vyžadovat pouze podepsání negativního reversu.
- 8Poškozování vztahové vazby dítěte s jeho matkou„Při odchodu z porodního sálu mi řekli, že syna odvezou na novorozenecké oddělení. Když jsem se ohradila, že ho ale chci mít u sebe, bylo mi sděleno, že dokud ho neuvidí pediatr, mít ho nemůžu. Ten si našel čas až druhý den. Probrečela jsem celou noc … a jestli i syn se už nikdy nedozvím.“ Lucie B., Chomutov 2015
Separace matky a dítěte je prokazatelně škodlivou praktikou, přesto k ní v českých porodnicích dochází. Běžnou praxí je přiložení dítěte na pár minut a následné odnesení k ošetření, omytí, anebo zahřívání na speciální podložku namísto využití těla matky. Nejnovější poznatky vědy uvádí, že dítě má být po porodu ihned přiloženo na tělo matky a s ní zůstat v kontaktu kůže na kůži po dobu minimálně dvou hodin, jedná se o tzv. bonding.
Porodnické násilí jako odborný pojem
“Porodnické násilí” je překlad anglického pojmu “obstetric violence”, který je využíván v mezinárodním prostředí. V České republice jde o pojem nový, ale čím dál častěji užívaný. Rozhodly jsme se proto připravit stručný přehled zahraničních i českých odborných textů, které s tímto pojmem pracují.
Užití termínu v zahraničních zdrojích:
- 1Zvláštní zpravodajka OSN - Report on a human-rights based approach to mistreatment and obstetric violence during childbirth4 (2019)Pro Česko je relevantní část dokumentu věnující se problematice informovaného souhlasu, kdy jsou prováděny zákroky buď úplně bez informovaného souhlasu ženy nebo se ho nemocnice snaží obejít univerzálním souhlasem podepisovaným při přijetí (informovaný souhlas má být poskytnutý ke každému zákroku samostatně). Dále pak hrubé narušování soukromí při porodu, bolestivé zákroky bez anestezie, znemožnění rozhodování rodičky o porodu včetně volby polohy při porodu a také ponižování a urážky žen. Zpráva zmiňuje i další problémy porodnictví a projevy porodnického násilí – nucené sterilizace a nucené potraty v rámci některých menšin (např. romské ženy), fyzické znehybnění při porodu, rostoucí počet císařských řezů i bez zdravotní indikace či vysoké procento užití epiziotomií.
- 2CEDAW (Výbor pro odstranění všech forem diskriminace žen) - Závěrečná doporučení k šesté periodické zprávě České republiky5 (2016)Výbor pro odstranění diskriminace žen (CEDAW) opakovaně kritizuje Českou republiku kvůli podmínkám porodu a porodnickým službám, kdy v České republice dochází k neoprávněnému omezování volby žen v otázkách reprodukčního zdraví včetně: (A) zbytečného oddělení novorozenců od matek bez lékařských důvodů; (B) nepřiměřeného omezení domácích porodů; (C) častého používání nástřihu hráze bez zdravotního odůvodnění a v rozporu s matčinou preferencí jej neprovádět; a (D) neoprávněného omezení využívání porodní asistentky namísto lékařů/gynekologů v situacích, kdy takové využití nepředstavuje zdravotní riziko.
- 3CEDAW (Výbor pro odstranění všech forem diskriminace žen) - rozhodnutí Španělsko6 (2020)"Výbor se domnívá, že stereotypy ovlivňují právo žen na ochranu před genderově podmíněným násilím, v tomto případě porodnickým násilím, a že orgány odpovědné za analýzu odpovědnosti za takové činy by měly být obzvláště obezřetné, aby nedocházelo k reprodukci stereotypů. V tomto případě Výbor konstatuje, že situace, kterou autorka zažila, měla alternativu, vzhledem k tomu, že její těhotenství probíhalo normálně a bez komplikací a že při příjezdu do nemocnice nebyla žádná naléhavá situace, ale že přesto byla od okamžiku přijetí podrobena četným zásahům, ke kterým nedostala žádné vysvětlení a nemohla se k nim vyjádřit. Výbor dále konstatuje, že správní a soudní orgány státu, který je smluvní stranou úmluvy, uplatňovaly stereotypní, a tedy diskriminační pojetí, když vycházely z toho, že o provedení či neprovedení epiziotomie rozhoduje lékař, a bez vysvětlení uvedly, že je "zcela pochopitelné", že otci nebylo umožněno být přítomen u instrumentálního porodu, a zastávaly názor, že psychická újma, kterou autorka utrpěla, je záležitostí "pouhého vnímání", avšak projevily empatii vůči otci, když uvedl, že byl dva roky zbaven sexuálních vztahů."
- 4Porodnické násilí v legislativě ve VenezueleVenezuela - v tomto státě je termín “porodnické násilí” zakotven přímo v zákoně7, obdobně v dalších zemích Latinské Ameriky
Zákon vyjmenovává úkony zdravotnických pracovníků považované za porodnické násilí:
1. Nevčasné a neefektivní řešení porodnických komplikací.
2. Nucení ženy do porodní polohy na zádech s vyvýšenými nohami, pokud jsou dostupné prostředky potřebné pro porod ve vertikální poloze.
3. Bránění včasného kontaktu matky a dítěte bez zdravotní příčiny
4. Vstupování do přirozených procesů pomocí použití urychlovacích technik u nízkorizikových porodů.
5. Provádění císařských řezů, pokud je možný přirozený porod, aniž by byl získán dobrovolný a výslovný informovaný souhlas ženy.
- 5Světová zdravotnická organizace (WHO)WHO - používá termín “disrespect and abuse during childbirth”8
“Zdravotnické systémy musí být odpovědné za zacházení s ženami během porodu, zajištění jasné zásady týkající se práv a etických norem vypracovány a prováděny. Poskytovatelé zdravotní péče na všech úrovních potřebují podporu a školení, aby zajistili ,že bude s rodícími ženami zacházeno se soucitem a důstojně. Ty zdravotnické služby, které již poskytují respektující mateřskou péči, podporují účast žen a komunit a zavedly procesy pro sledování a neustálé zlepšování respektující péče péče je třeba identifikovat, studovat a dokumentovat.”
Užití termínu v ČR:
- 1Strategie pro rovnost žen a mužů pro léta 2021-2030, str. 619“Dalším z problémů je stávající praxe často formalistního zacházení s informovaným souhlasem a nedůslednost v dodržování práva žen na svobodné a informované rozhodnutí. Ta v nejextrémnějších případech vede ke špatnému zacházení a násilí na ženách při poskytování péče (tzv. porodnickému násilí). Podmínkou informované volby je rovněž přístup ke kompletnímu přehledu základních indikátorů péče v jednotlivých regionech a zdravotnických zařízeních. Ze strany příjemkyň péče existuje poptávka po informacích, která není ze strany státu saturována. Data jsou dlouhodobě publikována s velkým zpožděním a vykazují zjevné nedostatky. Vedle toho existuje několik paralelních, neoficiálních databází dat (např. průvodce porodnicemi Aperio).”
- 2Strategický cíl č. 4: Zvýšení spokojenosti rodiček s péčí v těhotenství, při porodu a v šestinedělí, tamtéž, str. 166. Specifické cíle:4.4 Zlepšení prevence špatného zacházení a násilí na ženách v průběhu porodu 4.4.2 Implementovat doporučení zvláštní zpravodajky OSN k násilí na ženách uvedená ve zprávě z 07/2019 o lidskoprávním přístupu ke špatnému zacházení a násilí na ženách v reproduktivním zdravotnictví se zaměřením na porod a porodnické násilí
- 3Odborný text - Sandra Pašková, diplomová práce: Pojem „porodnické násilí“ v současném právním a medicínském diskursu (2018)10Pojem porodnické násilí zahranuje nežádoucími jevy při poskytování péče během těhotenství, porodu a šestinedělí. Porozumět jeho obsahu však není snadné. Násilí může být prováděno v důsledku převzatých vzorců chování, které postupem času začaly být považovány za normu. Úmysl není podmínkou. Jinými slovy, abychom si dokázali představit, že lékař páchá násilí na rodičce, je třeba vědět, že to může dělat nevědomky, ba dokonce ve snaze ženě pomoct.
- 4Odborný text - Adéla Hořejší: Porodnické násilí. Jak (staří) muži rozhodují o tělech (mladých) žen (v knize Mužské právo, citace ze str. 738)“V českém porodnickém systému dochází velmi často k medicínským zásahům do porodu, ačkoliv nejsou nezbytně nutné (což lze snadno ukázat při srovnání českých a zahraničních statistik týkajících se zásahů do porodu). Mezi typické zásahy v českém porodnictví patří plošná medikalizace porodů (umělé vyvolávání a urychlování porodů, epidurální analgezie), nucená poloha na zádech, tlak na děložní fundus (Kristellerova exprese), nástřih hráze (epiziotomie) a další.”
1 Při definování porodnického násilí vycházíme z odborných mezinárodních zdrojů uvedených níže, především pak z venezuelské legislativy.
2 BROWSER Diana; Kathleen, HILL. Exploring Evidence For Disrespect and Abuse in Facility-Based Childbirth. Report of Landscape Analysis. Global Health Delivery Online [online]. Harvard School of Public Health University Research Co., LLC. USA, 2010 [cit. 16. 2. 2018].
3 Tato část o druzích porodnického násilí je převzata z diplomové práce právničky Sandry Paškové: Pojem “porodnické násilí” v současném právním a medicínském diskursu, která je dostupná zde: https://is.muni.cz/th/bcobf/Paskova_Sandra_Porodnicke_nasili_tisk_final.pdf
4 Report on a human-rights based approach to mistreatment and obstetric violence during childbirth# (2019) https://www.ohchr.org/en/calls-for-input/reports/2019/report-human-rights-based-approach-mistreatment-and-obstetric-violence
5 Závěrečná doporučení k šesté periodické zprávě České republiky# (2016) Dostupné z: https://digitallibrary.un.org/record/833824
6 Výbor pro odstranění všech forem diskriminace žen - rozhodnutí Španělsko# (2020) https://ijrcenter.org/2020/03/11/spanish-courts-handling-of-obstetric-violence-violated-cedaw-committee-finds/
9 Strategie pro rovnost žen a mužů pro léta 2021-2030 https://www.vlada.cz/assets/ppov/rovne-prilezitosti-zen-a-muzu/Aktuality/Strategie_rovnosti_zen_a_muzu.pdf
10 Sandra Pašková, diplomová práce: Pojem „porodnické násilí“ v současném právním a medicínském diskursu (2018) dostupné z: https://is.muni.cz/th/bcobf/Paskova_Sandra_Porodnicke_nasili_tisk_final.pdf